Приложение № 1

Кировское областное государственное областное учреждение

«Государственный архив социально-политической истории Кировской области» (КОГКУ «ГАСПИ КО»)

Дело пользователя № _____

Анкета пользователя, работающего в читальном зале

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________

__________________________________________________________________________

2. Дата рождения __________________________________________________________

3. Гражданство ____________________________________________________________

4. Место работы (учебы) (полное название учреждения, его почтовый и электронный адрес, телефон)__________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Должность ______________________________________________________________

6. Образование, ученая степень, звание ______________________________________

__________________________________________________________________________

7. Основание для проведения исследований (направление организации или по личному заявлению)

_______________________________________________________________

8. Название темы, хронологические рамки ____________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

9. Цель работы ____________________________________________________________

10. Адрес регистрации по месту пребывания, номер телефона ___________________

__________________________________________________________________________

11. Адрес регистрации по месту жительства, номер телефона ____________________

__________________________________________________________________________

12. Номер мобильного телефона, электронный адрес ___________________________

__________________________________________________________________________

13. Серия и номер паспорта, кем и когда выдан _______________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Обязательство-соглашение.

Я, _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

ознакомлен с действующим Порядком использования архивных документов в КОГКУ «ГАСПИ КО» и обязуюсь его выполнять.

Согласен с автоматизированной обработкой и хранением данных, указанных в анкете.

Обязуюсь соблюдать режим конфиденциальности в отношении ставшей мне известной информации, использование и распространение которой ограничено законодательством Российской Федерации.

«___» _____________ 20___ г.

_______________________

подпись

__________________________      ______________         __________________________

должность, сотрудника архива          подпись                    расшифровка подписи

«___» _____________ 20___ г.

последнее обновление страницы: 2017-07-03